G. Personuppgifter

Personnr:

Namn:

Adress:

Telefon:

Identiteten styrkt genom:

Personlig kännedom ID-kort

LÄKARINTYG
Avseende läkarkontroller vid deltagande i försöks-

verksamhet med villkorlig körkortsåterkallelse

Ansvarig läkare, vårdinrättning, telefonnummer

KONTROLL 6 (15 månader)

Datum__________________________________

Uteblev från avtalad kontroll

Anamnes

Nytillkommen medicinsk information

____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Föranmält läkemedelsintag:

- preparat/dosering______________________________________

- tidpunkt för intag______________________________________

Laboratorieundersökningar
I. Blodprover Analysvärde Referensvärde Datum______________

S- ASAT ___________ ___________mkat/l
S-ALAT ___________ ___________mkat/l

S-Gamma-GT ___________ ___________mkat/l

CDT ___________ ___________%
MCV ___________ ___________fL

Läkarbedömning

Verifierar blodprover uppnådd nykterhet?
Ja

Nej Õ Finns andra, säkerställda medicinska förklaringar till avvikande blodprover?
Ja , nämligen, _______________________________________________

Nej

Osäkert ___________________________________________________
___________________________________________________

II. Urinprover Screeninganalys Verifierande analys Datum____________

Ej påvisat Positivt Negativt Positivt

U-amfetaminer

U-bensodiazepiner

U-cannabis

U-kokain

U-opiater

U-övrigt, nämligen

_____________

Läkarbedömning

Invändningsfria urinanalyser Ja Nej
Om nekande svar - Positiv urinanalys som inte inger misstanke på sidomissbruk utan

förklaras av föranmält adekvat bruk Ja, nämligen

_________________
_________________

Nej

Osäkert

AUDIT (The Alcohol Use Disorder Identification Test)

Utförd, datum ______________________________________

Kommentarer:_______________________________________
___________________________________________________

Startförsök under alkoholpåverkan Ja, antal ________

Nej
Vet ej
Kommentarer:_________________________________________
_____________________________________________________

Läkarbedömning för ställningstagande till fortsatt
deltagande i försöksverksamheten:

Som krav för fortsatt deltagande gäller att: Uppfylles detta krav?

- inga nytillkomna medicinska problem som i sig utgör hinder
för körkortsinnehav enligt VVFS 1996:200 ändrade genom
VVFS 1998:89 Ja Nej
- inga tecken på blandmissbruk under uppföljningstiden Ja Nej
- laboratorieprover verifierar uppnådd nykterhet Ja Nej
Är samtliga dessa krav uppfyllda? Ja Nej
Tveksamt

Ange skäl till tveksamhet ___________________________________________________
________________________________________________________________________

Finns i övrigt kännedom om omständigheter som indikerar opålitlighet i
nykterhetshänseende? Ja Nej

FORMULÄRET TILLSTÄLLES LÄNSSTYRELSEN NÄR SAMTLIGA EFTER-
FRÅGADE UPPGIFTER HAR REDOVISATS